根據(jù)《****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施方案》要求,****中心鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)項(xiàng)目建設(shè),****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)便民服務(wù)功能。****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目再次公開(kāi)選擇承建企業(yè)?,F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下。
一、項(xiàng)目基本情況
(一)項(xiàng)目名稱(chēng):****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目。
(二)項(xiàng)目建設(shè)地址:****中心鎮(zhèn)范圍內(nèi)(美興鎮(zhèn)、四姑娘山鎮(zhèn)、兩**鎮(zhèn)、沃日鎮(zhèn)、宅壟鎮(zhèn)、窩底鄉(xiāng)、結(jié)斯鄉(xiāng))。
(三)建設(shè)內(nèi)容:在中心鎮(zhèn)范圍內(nèi)**1-2個(gè)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)。****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)具備基本設(shè)施建設(shè)(包括但不限于交易廳棚、衛(wèi)生、給排水、供電、通風(fēng)、消防等設(shè)施)和經(jīng)營(yíng)設(shè)施建設(shè)(檔口、保鮮、管理服務(wù)等設(shè)施)等內(nèi)容。
(四)主管單位:****。
(五)實(shí)施單位:公開(kāi)選擇。
(六)運(yùn)營(yíng)模式:企業(yè)自建自營(yíng),運(yùn)營(yíng)年限不低于2年。
(七)建設(shè)時(shí)間:2024年6月底前完成。
(八)資金來(lái)源:2023年第二批省級(jí)商務(wù)發(fā)展促進(jìn)資金100萬(wàn)元。
(九)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):按不超過(guò)項(xiàng)目實(shí)際總投資的30%給予補(bǔ)助,單個(gè)項(xiàng)目補(bǔ)助最高不超過(guò)100萬(wàn)元,其余建設(shè)資金由企業(yè)自籌。
(十)補(bǔ)助范圍:基本設(shè)施類(lèi)投資(包括但不限于交易廳榻、衛(wèi)生、給排水、供電、通風(fēng)、消防等設(shè)施)。經(jīng)營(yíng)管理設(shè)施類(lèi)投資(包括但不限于檔口、保鮮、管理服務(wù)等設(shè)施)等內(nèi)容。租金、基建類(lèi)、企業(yè)員工工資類(lèi)投資不納入補(bǔ)助范圍。
(十一)資金監(jiān)管:項(xiàng)目竣工后由承建企業(yè)向縣經(jīng)信局提出項(xiàng)目初驗(yàn),****商務(wù)局終驗(yàn)。初驗(yàn)及終驗(yàn)合格后,由縣經(jīng)信局按程序向企業(yè)支付補(bǔ)助資金。如未按時(shí)開(kāi)工、竣工、驗(yàn)收不合格的,縣經(jīng)信局有權(quán)不予以?xún)冬F(xiàn)補(bǔ)助資金。項(xiàng)目建設(shè)企業(yè)收到資金后,應(yīng)按國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理,對(duì)違反規(guī)定使用、虛報(bào)及挪用資金的行為,將按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
(十二)其他要求:****中心鎮(zhèn)人口居住集中地帶,方便群眾就近采購(gòu)生活用品和農(nóng)產(chǎn)品。項(xiàng)目承建企業(yè)要做好規(guī)劃設(shè)計(jì)、建設(shè)實(shí)施過(guò)程、安全管理、竣工運(yùn)營(yíng)等項(xiàng)目資料規(guī)范工作。
二、申請(qǐng)人條件
(一)具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力的在中國(guó)境內(nèi)注冊(cè)的企業(yè)法人。
(二)近年財(cái)務(wù)狀況良好,企業(yè)未處于破產(chǎn)狀態(tài),企業(yè)未被責(zé)令停業(yè)、財(cái)產(chǎn)被接管或凍結(jié);具有良好的企業(yè)社會(huì)信譽(yù),無(wú)任何違法行為。近年內(nèi)所承接或管理的項(xiàng)目沒(méi)有嚴(yán)重違約及重**全事故。
(三)最近三年來(lái)無(wú)嚴(yán)重違法、違約行為,未發(fā)生重大事故等。
三、承建企業(yè)評(píng)選方式
自本公告發(fā)布之日起,經(jīng)企業(yè)自愿提出書(shū)面申請(qǐng),縣經(jīng)信局根據(jù)報(bào)名情況委托專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審(報(bào)名時(shí)間截止前報(bào)名企業(yè)達(dá)3家及以上方可開(kāi)展評(píng)審工作),專(zhuān)家評(píng)審根據(jù)報(bào)名企業(yè)所提供的實(shí)施方案、履約能力、投資和后期效益等方面的具體情況進(jìn)行打分,得分高者推薦為承建企業(yè)。根據(jù)評(píng)審結(jié)果對(duì)中選企業(yè)進(jìn)行公示3天,公示期滿(mǎn)無(wú)異議,中選企業(yè)應(yīng)及時(shí)和****信息化局簽訂項(xiàng)目建設(shè)承諾書(shū)。對(duì)照上級(jí)下達(dá)文件相關(guān)要求、項(xiàng)目公告、項(xiàng)目實(shí)施方案等依據(jù),約定項(xiàng)目建設(shè)具體內(nèi)容。項(xiàng)目承建企業(yè)根據(jù)實(shí)施方****中心鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè),并確保項(xiàng)目及時(shí)完工,正常運(yùn)營(yíng)。
四、報(bào)名和評(píng)審
(一)報(bào)名時(shí)間和地點(diǎn)
1.報(bào)名時(shí)間:**時(shí)間2024年5月31日8:30至2024年6月3日17:30。
2.報(bào)名地點(diǎn):****(縣政府大樓5樓西502)。
(二)評(píng)審時(shí)間和地點(diǎn)
1.評(píng)審時(shí)間:2024年6月7日前,具體時(shí)間另行通知。
2.評(píng)審地點(diǎn):初步定為**,具體地點(diǎn)另行通知。
(三)申請(qǐng)人報(bào)名、參加評(píng)審需提交的資料
1.法定代表人身份證明書(shū)或法定代表人授權(quán)委托書(shū);
2.法定代表人身份證復(fù)印件(加蓋單位公章);
3.授權(quán)委托人身份證原件及復(fù)印件(加蓋單位公章);
4.企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件(加蓋單位公章);
5.《***企業(yè)***鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)方案》。建設(shè)方案包括但不限于企業(yè)基本情況和財(cái)務(wù)狀況,總投資及資金來(lái)源,建設(shè)內(nèi)容,功能分區(qū),消防措施,預(yù)期目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益等,并加蓋單位公章。建設(shè)內(nèi)容至少具有基本設(shè)施建設(shè)(包括但不限于交易廳榻、衛(wèi)生、給排水、供電、通風(fēng)、消防等設(shè)施)和經(jīng)營(yíng)設(shè)施建設(shè)(檔口、保鮮、管理服務(wù)等設(shè)施)等內(nèi)容。本項(xiàng)目對(duì)項(xiàng)目建設(shè)方案編制單位不作資質(zhì)要求,但優(yōu)先選擇專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)編制的建設(shè)運(yùn)營(yíng)方案。
6.其他需要提交的相關(guān)材料(加蓋單位公章)。
7.項(xiàng)目申請(qǐng)資料一式五份,裝訂成冊(cè)提交。
申請(qǐng)人報(bào)名僅需提交前四項(xiàng)資料即可。
五、申請(qǐng)人提交項(xiàng)目申請(qǐng)文件時(shí)間及地點(diǎn)
報(bào)名申請(qǐng)書(shū)及方案于2024年6月3日下午17:30前書(shū)面提交****西502辦公室。評(píng)審需要的《***企業(yè)***鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)方案》及相關(guān)資料于2024年6月7日前(具體時(shí)間另行通知)由企業(yè)自行攜帶至評(píng)審地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)提交。
六、聯(lián)系方式
聯(lián)系人:王先生153****0002、陳女士173****8991
傳真電話(huà):0837-****155
特此公告
1.****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇重要聲明
2.****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)評(píng)選辦法
3.****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)評(píng)分細(xì)則
4.****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇申請(qǐng)書(shū)
5.****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目法定代表人授權(quán)委托書(shū)
****
2024年5月30日
附件1
****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇重要聲明
一、為保證本次公開(kāi)選擇活動(dòng)的嚴(yán)肅性和可靠性,確保公開(kāi)選擇活動(dòng)順利進(jìn)行,對(duì)不符合條件的企業(yè),不予準(zhǔn)入,對(duì)惡意阻礙、擾亂本公開(kāi)選擇活動(dòng)的單位和個(gè)人,視其情節(jié)追究相應(yīng)法律責(zé)任。
二、公開(kāi)選擇人不統(tǒng)一組織安排現(xiàn)場(chǎng)踏勘和召開(kāi)答疑會(huì),公開(kāi)選擇申請(qǐng)人可對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行考察,考察費(fèi)用及安全責(zé)任由公開(kāi)選擇申請(qǐng)人承擔(dān)。本次公開(kāi)選擇不接受電話(huà)、郵件及口頭咨詢(xún)。
三、本公開(kāi)選擇文件解釋權(quán)屬****。參與選擇的企業(yè)如有疑問(wèn),應(yīng)以書(shū)面形式在正式公開(kāi)選擇前3日內(nèi)向****申請(qǐng)澄清,****視具體情況做出處理和答復(fù)。如企業(yè)未提出疑問(wèn),視為完全理解本公開(kāi)選擇文件。
附件2
****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)選擇承建企業(yè)評(píng)選細(xì)則
一、申請(qǐng)人報(bào)名時(shí)間、地點(diǎn)
(一)時(shí)間:**時(shí)間2024年5月31日8:30至2024年6月3日17:30。
(二)報(bào)名地點(diǎn):****(縣政府大樓5樓西502)。
二、申請(qǐng)人提交項(xiàng)目申請(qǐng)文件時(shí)間及地點(diǎn)
報(bào)名申請(qǐng)書(shū)及方案于2024年6月3日前具體時(shí)間另行通知書(shū)面提交到****西502辦公室。評(píng)審需要的《***企業(yè)***鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)方案》及相關(guān)資料于2024年6月7日前(具體時(shí)間另行通知)由企業(yè)自行攜帶至評(píng)審地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)提交。
三、申請(qǐng)人應(yīng)提交的項(xiàng)目申請(qǐng)文件資料
(一)申請(qǐng)書(shū)
(二)《***企業(yè)***鎮(zhèn)寺農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)方案》。
(三)法定代表人授權(quán)書(shū)(原件,非法定代表人直接投標(biāo)適用)。
(四)法定代表人身份證明(原件,法定代表人直接投標(biāo)適用)
(五)申請(qǐng)人的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證(復(fù)印件)
(六)申請(qǐng)人基本情況表。
(七)參加本次公開(kāi)選擇活動(dòng)前三年內(nèi),在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有違法違規(guī)記錄(申請(qǐng)人在申請(qǐng)文件中須對(duì)此作出書(shū)面聲明,由法定代表人簽字并加蓋投申請(qǐng)人公章)。
上述資料應(yīng)由申請(qǐng)人裝訂成冊(cè)在2024年6月7日前(具體時(shí)間另行通知)現(xiàn)場(chǎng)遞交到評(píng)審地點(diǎn)。
四、評(píng)審時(shí)間及地點(diǎn)
(一)評(píng)審時(shí)間:2024年6月7日,準(zhǔn)確時(shí)間另行通知。
(二)評(píng)審地點(diǎn):初步計(jì)劃在**,具體地點(diǎn)另行通知。
五、申請(qǐng)人資格審查
申請(qǐng)人全部符合下列條件的,申請(qǐng)人資格審查為合格。
(一)具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力的在中國(guó)境內(nèi)注冊(cè)的企業(yè)法人。
(二)具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)制度。
(三)參加本次公開(kāi)選擇活動(dòng)前三年內(nèi),在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有違法、違規(guī)記錄,無(wú)重**全、環(huán)保事故(申請(qǐng)人在申請(qǐng)文件中須對(duì)此作出書(shū)面聲明,由法定代表人簽字并加蓋公章)。
六、評(píng)審程序與成交辦法
(一)申請(qǐng)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)遞交項(xiàng)目申請(qǐng)各項(xiàng)文件資料。
(二)評(píng)審專(zhuān)家組查驗(yàn)各類(lèi)資格證件進(jìn)行資格評(píng)審。
(三)評(píng)審組對(duì)申請(qǐng)文件進(jìn)行綜合評(píng)審,對(duì)照評(píng)分細(xì)則對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行打分,推薦中選人排名。如評(píng)審組專(zhuān)家對(duì)排名最高者在打分排名之外無(wú)異議,得分最高的前2名即為中選人。
(四)將專(zhuān)家評(píng)審組****人民政府網(wǎng)站上公示,公示期為3天。
(五)公示期滿(mǎn)無(wú)異議,****信息化局向中選人發(fā)送《**縣***企業(yè)***鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施通知書(shū)》。若排名第一或第二的中選人放棄中選資格,由專(zhuān)家評(píng)審組推薦的第三名遞補(bǔ)為中選人,并以此類(lèi)推。
七、項(xiàng)目立項(xiàng)評(píng)審紀(jì)律
(一)申請(qǐng)人須全面閱讀有關(guān)文件資料,如有疑問(wèn)可在報(bào)名截止時(shí)間前提出。申請(qǐng)人一經(jīng)提交項(xiàng)目申請(qǐng)文件,即視為申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)文件資料全部接受,并對(duì)有關(guān)承諾承擔(dān)法律責(zé)任。
(二)申請(qǐng)人申請(qǐng)文件一經(jīng)遞交,不可撤回。
(三)申請(qǐng)人只能隨行二人進(jìn)入評(píng)審地點(diǎn),隨時(shí)接受評(píng)審組專(zhuān)家的詢(xún)問(wèn),并予以答疑。
(四)申請(qǐng)人有下列情形之一的,取消比選資格。
1.串通損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益或他人合法權(quán)益的。
2.私下接觸專(zhuān)家評(píng)審組成員及監(jiān)督工作人員的。
3.嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī),不宜作為中選人的。
4.提供虛假文件或隱瞞事實(shí)的。
5.應(yīng)當(dāng)依法取消中選資格的其他情形。
八、評(píng)審結(jié)果確認(rèn)
(一)本項(xiàng)目評(píng)審組專(zhuān)家所有成員在評(píng)審結(jié)果記錄上簽字。
(二)參加項(xiàng)目評(píng)審的所有監(jiān)督人員在評(píng)審結(jié)果記錄上簽字。
九、其他要求
申請(qǐng)人在取得《**縣***企業(yè)***鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施通知書(shū)》后3天****信息化局提交《**縣***企業(yè)***鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目承諾書(shū)》(附完善后的實(shí)施方案)并及時(shí)實(shí)施該項(xiàng)目。
十、本辦法解釋權(quán)責(zé)
本辦法由****負(fù)責(zé)解釋。
附件3
****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇評(píng)分細(xì)則
序號(hào) | 評(píng)分內(nèi)容 | 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分100分 |
一 | 建設(shè)能力。 | 綜合能力 | 40 |
1 | 企業(yè)實(shí)力(注冊(cè)資本、近兩年?duì)I業(yè)額、專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)等) | 有相關(guān)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的對(duì)比最優(yōu)8-10分;有資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)的對(duì)比較優(yōu)5-7分;滿(mǎn)足基本資質(zhì)的0-4分。 | 10 |
2 | 運(yùn)營(yíng)管理能力 | 有相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)的對(duì)比最優(yōu)8-10分;有管理能力的對(duì)比較優(yōu)5-7分;滿(mǎn)足基本管理能力0-4分。 | 10 |
3 | 企業(yè)財(cái)務(wù)、資信狀況 | 三年內(nèi)無(wú)違規(guī)記錄,財(cái)務(wù)制度健全的對(duì)比最優(yōu)8-10分,三年內(nèi)無(wú)違規(guī)記錄無(wú)資產(chǎn)負(fù)債的對(duì)比較優(yōu)5-7分,能滿(mǎn)足基本建設(shè)財(cái)務(wù)的0-4分。 | 10 |
4 | 本項(xiàng)目的安全、相仿措施 | 有完善的安全、消防的對(duì)比最優(yōu)8-10分,能滿(mǎn)足安全、消防的0-7分。 | 10 |
二 | 項(xiàng)目實(shí)施方案 | 項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營(yíng)實(shí)施方案 | 40 |
1 | 項(xiàng)目總體實(shí)施方案完整、科學(xué)、切合實(shí)際,操作性強(qiáng) | 總體實(shí)施方案完整、科學(xué)、切合實(shí)際,操作性強(qiáng)對(duì)比最優(yōu)8-10分;總體實(shí)施方案完整、科學(xué)、切合實(shí)際的對(duì)比較優(yōu)5-7分;總體實(shí)施方案完整、切合實(shí)際的0-4分。 | 10 |
2 | 項(xiàng)目推進(jìn)情況 | 項(xiàng)目按期分段實(shí)施,穩(wěn)步推進(jìn),按期完成的對(duì)比最優(yōu)8-10分;項(xiàng)目按期實(shí)施和建設(shè)完成的對(duì)比較優(yōu)5-7分。項(xiàng)目按期完成的0-4分。 | 10 |
3 | 農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)配套設(shè)施內(nèi)容完善 | 配套設(shè)施基本完備和布局合理的對(duì)比最優(yōu)8-10分;具體相應(yīng)配套設(shè)施的對(duì)比較優(yōu)5-7分;有一般配套設(shè)施的0-4分。(基本設(shè)施:包括但不限于交易廳榻、衛(wèi)生、給排水、供電、通風(fēng)、消防 等設(shè)施),(經(jīng)營(yíng)設(shè)施建設(shè):包括但不限于檔口、保鮮、管理服務(wù)等設(shè)施)。 | 10 |
4 | 建設(shè)面積 | 項(xiàng)目建設(shè)面積在100平方米的得0-5分;面積每遞增50平方米的加1分,最高得10分。 | 10 |
三 | 企業(yè)投資 | 項(xiàng)目投資總額在100萬(wàn)元-200萬(wàn)元(不包含200萬(wàn)元)的對(duì)比較優(yōu)0-6分;項(xiàng)目投資總額在200萬(wàn)元以上每遞增10萬(wàn)元加1分。最高得10分。 | 10 |
四 | 項(xiàng)目效益 | 項(xiàng)目建成運(yùn)營(yíng)期限2年的得5分,承諾運(yùn)營(yíng)期限每**一年增加1分。 | 10 |
附件4
****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇申請(qǐng)書(shū)(模板)
****:
****中心鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇文件,我公司自愿按照公開(kāi)選擇文件的規(guī)定申請(qǐng)本項(xiàng)目。我公司承諾,自愿接受本項(xiàng)目公開(kāi)選擇文件的約束,所提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部法律責(zé)任。
附件:公開(kāi)選擇申請(qǐng)人基本情況表
申請(qǐng)人:(蓋章)
法定代表人或授權(quán)委托人:(簽名)
年 月 日
****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)人基本情況表
申請(qǐng)人名稱(chēng) | ||||||||
注冊(cè)地址 | 郵政編碼 | |||||||
聯(lián)系方式 | 聯(lián)系人 | 電話(huà) | ||||||
傳真 | 網(wǎng)址 | |||||||
組織結(jié)構(gòu) | ||||||||
法定代表人 | 姓名 | 技術(shù)職稱(chēng) | 電話(huà) | |||||
技術(shù)負(fù)責(zé)人 | 姓名 | 技術(shù)職稱(chēng) | 電話(huà) | |||||
成立時(shí)間 | 員工總?cè)藬?shù): | |||||||
企業(yè)資質(zhì)等級(jí) | 其中 | 高級(jí)職稱(chēng)人員 | ||||||
營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) | 中級(jí)職稱(chēng)人員 | |||||||
注冊(cè)資金 | 初級(jí)職稱(chēng)人員 | |||||||
開(kāi)戶(hù)銀行 | 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 | |||||||
賬號(hào) | 技工 | |||||||
經(jīng)營(yíng)范圍備注 |
申請(qǐng)人名稱(chēng): (蓋章)
法定代表人或授權(quán)代表(簽字):
日期: 年 月 日
附件5
****農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目公開(kāi)選擇法定代表人授權(quán)委托書(shū)(模板)
****:
本授權(quán)聲明: (申請(qǐng)人名稱(chēng)) (法人代表授權(quán) (授權(quán)委托人姓名、職務(wù))為我方 項(xiàng)目談判活動(dòng)的合法代表,以我方名義全權(quán)處理該項(xiàng)目的全權(quán)事宜,簽署上述項(xiàng)目的公開(kāi)選擇文件及協(xié)議的執(zhí)行,處理與之有關(guān)的一切事務(wù)。
本授權(quán)書(shū)于 年 月 日簽字生效,無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán),特此聲明。
(※此處請(qǐng)粘貼被授權(quán)人身份證復(fù)印件※)
法定代表人或授權(quán)委托人簽字:
申請(qǐng)人名稱(chēng): (蓋章)
日 期: